Analisis de Bolton

ANALISIS DE BOLTON.

Queridos estudiantes aqui les dejo este video sobre es estudio de discrepancia dental. Para que puedan entender mejor lo explicado en la clase pasada. 

Analisis facial en ortodoncia

Análisis facial 

Es el método clínico utilizado por muchos profesionales de la salud con el fin de evaluar los rasgos del paciente para definir proporciones, volumen, apariencia, simetría y deformidades visibles. Se basa en el examen directo, fotografías clínicas e imagenología convencional y digital. En Ortodoncia Interceptiva, el proceso de diagnóstico inicia con el examen facial, ya que reúne la evaluación de los dientes, esqueleto y tejidos blandos, en una vista lateral y frontal, respetando las pautas éticas, científicas y étnicas de la sociedad, el cual es fundamental para la orientación de un plan de tratamiento adecuado que se dirija no solo hacia una mejoría en el aspecto del rostro sino a un desarrollo funcional adecuado. Se debe analizar detenidamente la cara del paciente, forma y proporciones con el fin de caracterizarla y clasificarla, identificando las anomalías locales y valorando cómo afectan cualitativa y cuantitativamente al equilibrio facial. 

El aspecto facial juega un papel crucial en el desarrollo de la autoestima y de las capacidades de integración social en los niños ya que se encuentran en proceso de aprendizaje de la autoidentidad y las destrezas sociales, por lo que son muy vulnerables a las críticas del entorno cuando poseen características distintas a las conocidas como armónicas o simétricas. Aquellas personas que poseen una estética facial dentro de los parámetros considerados como normales tienen una mayor autoestima, autosatisfacción y autoidentidad: también son mejores su estado físico, sus relaciones familiares y sus relaciones sociales. 

Aristóteles fue uno de los filósofos griegos que introdujo el término estética y se aplicaron al estudio de las razones por las cuales la persona resultaba bella o agradable a la vista, describieron las primeras leyes geométricas para la armonía y el equilibrio facial, establecieron los cánones de la belleza. Este concepto ha cambiado durante siglos y varía en gran medida de un lugar a otro, está sujeto a parámetros socioculturales y a la moda del momento, pero a pesar de que la percepción de la morfología facial humana ha variado a lo largo del tiempo, existe una sorprendente correspondencia entre las proporciones de cada individuo. 

Las proporciones ideales se basan en la denominada proporción áurea o dorada, también conocida como propiedad divina, regla dorada, número de oro, número dorado, sección áurea, razón áurea o media áurea, representada por Mark Barr en honor al escultor griego Fidias en 1900 por la letra griega ? (fi). Estos parámetros fueron introducidos en la odontología por Lombardi en 1973, surgió a partir del canon de proporciones, o sea el conjunto de medidas proporcionales observadas en la figura humana, reconocidas por Leonardo da Vinci en 1509, basado en la razón dorada o áurea (1/1,618) de los pitagóricos. Así también surgieron algunos instrumentos como la máscara dorada (Imág. 1) o el compás áureo, formado por tres puntas móviles, siendo la del medio la que marca siempre el punto áureo, determinando dos segmentos de diferente tamaño y que se encuentran en armonía. Éste tipo de instrumento permite tanto el análisis de las proporciones dentarias como la relación de estas con el resto de las estructuras faciales y del cuerpo humano. 

Es posible realizar una proyección del tratamiento basada en las fotografías de perfil, pidiéndole al paciente que realice algunos movimientos o bien colocando algunos rollos de algodón para así visualizar de forma aproximada el perfil facial a lograr en ese individuo, contribuyendo a la toma de decisiones en el plan de tratamiento. Si existe discrepancia entre lo que indica la cefalometría y la estética facial, el diagnóstico diferencial debe guiarse por los resultados estéticos puesto que el análisis cefalométrico permite, indudablemente, incorporar datos inescrutables a la inspección o percepción directa pero no soslaya la necesaria consideración en vivo de la cara y la proyección predictiva de lo que se propone realizar. 

PRINCIPALES ANÁLISIS CEFALOMÉTRICOS UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO ORTODÓNTICO.

Análisis de Tweed 

Tweed presentó en 1946 un análisis cefalométrico donde destacó los cuatro objetivos del tratamiento ortodóntico con énfasis y preocupación por la estética facial satisfactoria, con este mejora la aplicación clínica de la cefalometría.  De una muestra de 95 individuos con buen balance facial más que ideal midió el grupo de tres medidas angulares (que vinieron a formar lo que se conoce como el triángulo de Tweed); esos números indicaron que los ángulos propuestos por él sí son trabajables y aceptables.

 Los tres ángulos que fueron originalmente descritos son el FMA (Frankfort-Plano mandibular), IMPA (Incisivo inferior-Plano mandibular) y FMIA (Frankfort-Incisivo inferior). 

Las normas establecidas estuvieron basadas en una muestra de 95 individuos (algunos de los cuales fueron ortodónticamente tratados), los cuales presentaron buen balance facial. 

Para el FMA la norma es de 25º, para el IMPA es de 90º, y por consiguiente basándose en el hecho de formar un triángulo y que todos los ángulos internos de este al ser sumados deben de totalizar 180, la medida del FMIA es de 65º. Ángulo de Tweed El plano de referencia para el análisis es el plano horizontal de Frankfort, guiándose de la siguiente manera: 4.5 mm arriba del centro del conducto auditivo y eso puede hacer el ángulo más pequeño que grande, por tanto es aceptable. 

La filosofía de diagnóstico y tratamiento de Tweed fue construida alrededor de la relación de los incisivos mandibulares y el plano mandibular. Entonces desarrolla así el concepto de desverticalizar los dientes sobre el hueso basal a partir de los ángulos del triángulo. 

Igualmente fue uno de los primeros en considerar correcta la extracción de las primeras premolares, lo cual decidió basándose en las medidas de los ángulos. Él a su vez desarrolló el concepto de procedimientos terapéuticos ordenados y la preparación de anclaje (piezas sostén que llevan fuerza en sentido contrario a las establecidas en los conceptos de la ortodoncia). 

Quizás se puede decir que incluso fue de los primeros en desarrollar el tema de la guía pre-ortodóntica usando y popularizando la extracción seriada de dientes temporales.

Análisis de Downs 

El análisis de W.B. Downs fue desarrollado en la Universidad Illinois en el año de 1948. Se basó en las proporciones faciales y esqueléticas de un grupo de referencia de 20 adolescentes blancos no sometidos a tratamiento y seleccionados por tener una oclusión dental ideal.  Se considera que este es el primer análisis usado en el diagnóstico ortodóntico. 

Este estudio no valora anomalías de volumen como sí ocurre en otros análisis como el de Steiner. Para su análisis, Downs utiliza el plano de Frankfort el cual ha probado según él un adecuado uso para señalar el tipo facial. El ángulo facial (FH-Pg) sin embargo no es suficiente para estudiar los cambios de crecimiento.

El Plano de Frankfort A partir de los perfiles faciales determina que la posición de la mandíbula es la que determina si las caras son o no armónicas. Dando a conocer 4 grupos faciales: retrognático, mesognático, prognático y prognatismo verdadero. Su análisis se basa en estudiar la parte esquelética y la dental. En el análisis esquelético determina la posición y el crecimiento de los maxilares a partir de cinco ángulos: 

• Ángulo facial para medir el prognatismo y retrognatismo de la mandíbula (87.8º es la norma) y se mide donde se interseca la línea facial (N-Pg) con el plano Frankfort (FH), dando así la posición del mentón en relación con este plano. 

• Ángulo de la Convexidad, donde relaciona ambos maxilares uno con otro. Puntos para medir este ángulo son (N, A (subespinal) y Pg). Prefiere tomar A que la espina nasal anterior porque esta última es larga anatómicamente y se puede considerar como una porción de la nariz que se proyecta dentro del septum y soporta el cartílago vomeronasal. La posición del punto A está influenciada por los incisivos centrales y cambia cuando el diente y sus procesos alveolares se mueven en dirección anteroposterior. En este ángulo si A queda negativo se considera concavidad, si queda positivo determina convexidad.

 • Plano A-B se extiende y se forma un ángulo con N-Pg, donde uno negativo sugiere un patrón facial clase II . • Ángulo plano mandibular, según Downs es una tangente que va desde Go y el punto más inferior de la sínfisis. Este ángulo se establece relacionando el MP con el FH. Su norma es de 21.9 º. • Ángulo eje “Y”-FH o Ángulo de crecimiento vertical u horizontal de la mandíbula. Se mide el ángulo formado por la intersección de la línea desde la S a Gnation con el plano FH. Su norma es de 59.4º.                                                      En clases II este ángulo es mayor.

• Plano A-B se extiende y se forma un ángulo con N-Pg, donde uno negativo sugiere un patrón facial clase II . 

• Ángulo plano mandibular, según Downs es una tangente que va desde Go y el punto más inferior de la sínfisis. Este ángulo se establece relacionando el MP con el FH. Su norma es de 21.9 º.

• Ángulo eje “Y”-FH o Ángulo de crecimiento vertical u horizontal de la mandíbula. Se mide el ángulo formado por la intersección de la línea desde la S a Gnation con el plano FH. Su norma es de 59.4º.    En clases II este ángulo es mayor.

En el Análisis Dental relaciona los dientes entre sí y con sus bases óseas.

 • Plano oclusal – Plano FH, el cual se usa para ver la inclinación del plano oclusal. Ángulos extremadamente positivos se encuentran en patrones faciales clase II. La media es de + 9.3º. 

• Ángulo Interincisal, establecido en una media de 135.4 grados. Para medir el grado de protrusión del incisivo. 

• Ángulo Incisivo- Plano Oclusal, donde relaciona los incisivos inferiores a su superficie funcional en el plano oclusal y su media es de 14.5º. 

• Ángulo incisivo inferior - Plano mandibular, donde se denota el prognatismo o retrognatismo alveolar inferior y su norma es de 91.4 grados. 

Difiere en esto de Tweed en que Downs dice que el borde inferior de la mandíbula no está directamente asociado con el perfil y además exhibe un amplio rango de variación. 

Según Downs además el reposicionar los incisivos a 65 grados con el FH no se justifica cuando se consideran factores diagnósticos, por tres razones: 

1)La relación que verdaderamente nos interesa es la posición de este diente en el perfil del paciente y no a un plano craneal como el FH. 

2)Probabilidad de error de milímetros en localizar Porion. 

3)Variabilidad de recorrido del FH. No solo la inclinación del incisivo inferior es significante, sino también la distancia actual del eje incisal a este plano. 

• Distancia de los dientes superiores a la línea A-Pg. Es positiva si el eje incisal está anterior a la línea A-Pg y eso indica un aumento en la protrusión dental maxilar. Si es negativo, lo contrario. Su norma es de +2.7º. 

Vorhies y Adams en 1951 describen un excelente método donde a través de un polígono determinan el patrón dentofacial y en él se distingue el crecimiento y el progreso del tratamiento a través de los valores calculados por Downs. 

Su gráfico está compuesto por dos polígonos, el patrón esqueletal arriba y el dental abajo. La línea central representa el promedio, y los extremos su correlación, ya sea si son encontrados a la izquierda representan un balance facial retrognático y los de la derecha uno prognático. Cuando el gráfico no está regular indica falta de balance y armonía. 

 Polígono Downs 

Los patrones faciales según la edad varían, la dentición temporal es retrusiva, con la erupción de los permanentes incisivos se hace ligeramente protrusiva. 

Downs coincide con Björk en que después de los 10 años de edad la base craneal anterior no aumenta en tamaño, en cambio cualquier movimiento anterior de nasion se debe al endurecimiento de la pared craneal. Con respecto a los tejidos suaves reconoce que la musculatura, tanto pasiva como en acción, produce fuerzas que afectan la posición de los dientes. En cuanto a los métodos de estudios seriados, considera que el plano Bolton debe ser tomado como el representante de toda la base craneal, que es tanto la anterior como la base posterior. 

Otro muy usado es el SN que representa la parte anterior, pero para estudios de super-imposición el plano Bolton es mejor para estudiar el perfil en relación con el tipo facial, por ser de más calidad y más fácil de localizar. La idea es por consiguiente crear una oclusión balanceada funcional y al mismo tiempo mantener el balance del perfil facial. 

Análisis de Steiner

 Difundido en los años 50 por Cecil C. Steiner. Se basó en los trabajos de Northwest, Downs, Wylie Reídle, Margolis y otros. En su análisis presentaba las mediciones en un patrón de tal forma que no solo destacaba las mediciones individuales, sino también las relaciones existentes entre ellas determinando la naturaleza, ubicación y extensión de las anormalidades dentofaciales, para la cual ofreció pautas específicas para poder aplicar las mediciones cefalométricas a la planificación por medio del establecimiento de metas de tratamiento específico. Usó el plano SN como base para medir otros ángulos, según él por ser un plano fácil de localizar y no Frankfort el cual es un plano que tiene un valor limitado debido a la dificultad de hallar el punto más inferior en el límite de la órbita y la posición variable del porion; además de que con el diverso tipo de luz y sombra lo convierten en un punto poco fiable. Pero se debe mencionar que SN, es decir la base craneal anterior, no es estable durante el crecimiento, aunque es bien sabido que cambia poco después del cuarto o quinto año de vida. Él justifica el uso de SN por ser una línea de referencia donde sus puntos se desvían poco de su posición fija en el cefalostato. 

Steiner realiza un estudio basado en el análisis esqueletal, dental y estético. Línea SN Análisis Esqueletal La primera medición es el ángulo SNA, que indica la posición anteroposterior del hueso maxilar en relación con la parte anterior de la base craneal. El valor establecido como normal es de 82 ± 2°. Por lo tanto, si un paciente tuviera un ángulo SNA superior a 84°, se interpretaría como protrusión maxilar, mientras que valores inferiores a 80° se consideraría retrusión maxilar.

  Steiner no concierne importante el ángulo SNA tanto como a ANB porque en sí solo muestra si la cara protruye o retruye debajo del esqueleto. También se emplea el ángulo SNB para valorar la posición anteroposterior de la mandíbula, cuyo valor normal es de 80 grados. Pero habla en su resumen de la importancia de saber cuál es la localización de la mandíbula y su relación con otras estructuras. Para esto toma ideas prestadas de Wylie y forma una línea desde el punto más distal de la cabeza del cóndilo y la traza perpendicular a la línea SN, esa intersección se llamará entonces Punto E. 

Se expresa la localización mesiodistal del cóndilo. A su vez para interpretar aún mejor su dimensión anteroposterior se proyecta el punto más anterior del cuerpo de la mandíbula (Pg: dependiente) a la línea SN y a ese punto lo llamaron L. Por último miden SND (D punto localizado en el centro de la sección transversal del cuerpo de la sínfisis. Representa la localización anteroposterior del cuerpo mandibular y evalúa cambios de posición), el cual tiene una norma de 76 o 77 grados.12 El punto D puede también ser usado para determinar cambios en la posición de los dientes mandibulares, y se traza perpendicular a línea Go-Gn, y lo llamaron línea D. La diferencia entre SNA y SNB es el ángulo ANB que indica la magnitud de la discrepancia maxilar esquelética al relacionar la maxila con la mandíbula, la norma es de 2º. Para determinar la relación vertical mandibulo craneal usa el ángulo SN /plano mandibular (Go-Gn), la norma es de 32º. El plano mandibular lo determina entre estos dos puntos, pues considera que es representativo tomar la masa o el cuerpo mandibular que en sí el borde inferior de la mandíbula, el cual a su vez para Steiner no es una línea. El plano oclusal lo relaciona a la base craneal anterior (SN-Oclusal) y así determina la oclusión con respecto a la cara y al cráneo.Su norma es de 14º. 

Análisis Dental.

 Otras medidas son las que se consiguen relacionando los incisivos superiores con la línea NA y los incisivos inferiores y el mentón con la línea NB; se miden la inclinación angular de cada incisivo, y la distancia en milímetros entre el borde incisal y la línea vertical. La distancia en milímetros establece el grado de prominencia del incisivo en relación con su hueso de soporte, mientras que la inclinación indica si el diente se ha inclinado hasta su posición o si se ha movido en bloque. 

A la vez toma en cuenta el ángulo interincisal el cual tiene un promedio de 130º. La prominencia del mentón se compara con la del incisivo inferior y determina el equilibrio entre ambos, lo que se conoce como cociente de Holdaway, se mide la distancia entre la superficie labial del incisivo inferior a la línea NB la cual debe ser igual a 4 a 2 mm, y con esta medida se evalúa el equilibrio en el tercio inferior de la cara. 

Análisis Estético.

Se basa en la línea “S” que va desde el Pg cutáneo al ala de la nariz y los labios dictan el balance. 

 Análisis de Sassouni 

Sassouni fue el primero en dar la misma importancia a las relaciones verticales y horizontales y sus interacciones. En este análisis se señala que los planos anatómicos horizontales (SN, plano de Franfort, plano palatino, plano oclusal y plano mandibular) tienden a converger en caras proporcionadas en un único punto.

Cuando estos planos se interceptan a una corta distancia detrás de la cara y divergen de forma rápida al alejarse anteriormente, la cara tiene proporciones alargadas en la parte anterior y cortas en la parte posterior, esto predispone a la mordida abierta, la cual sería esquelética para esta relación anatómica. Esto también implica una rama mandibular relativamente corta y un ángulo gonial obtuso.  Estos individuos presentan un patrón facial de hiperdivergencia, con un crecimiento predominantemente vertical, una gran dimensión de la porción inferior de la cara y un plano mandibular inclinado. 

  En este caso el grupo de músculos masticatorios presentan una forma arqueada y el músculo masetero está posterior a las piezas dentales, creando un componente mesial de fuerzas responsable de la protrusión dental, el ángulo gonial es obtuso y los ejes axiales de los incisivos superior e inferior forman un pequeño ángulo interincisal y aunque los incisivos están usualmente extruidos en la mordida abierta esqueletal, esta extrusión no es suficiente para establecer un contacto vertical. 

 La altura total posterior facial (Sella-Gonion) tiende a ser la mitad de la altura total facial anterior (Supraorbitale(Sor)-Menton). La altura facial anterior inferior es mayor que la altura facial superior anterior. La rama mandibular es corta con una escotadura antegonial en el borde inferior. 

La mandíbula parece conservar las características infantiles con todos sus procesos poco desarrollados. La fosa temporal es pequeña, sugiriendo una musculatura débil. El cráneo es algunas veces dolicocefálico. Es frecuente el apiñamiento y la biprotrusión dental. Si los planos son casi paralelos de forma que converjan lejos de la cara y diverjan lentamente al alejarse por delante de la misma, existe una predisposición esquelética a la mordida profunda anterior. En esta condición, la rama mandibular es más larga y el ángulo gonial más agudo. Además se describe a estos individuos como pacientes con hipodivergencia, pues presentan un patrón de crecimiento predominantemente horizontal, con una corta dimensión de la porción inferior de la cara y un plano mandibular recto. 

En el caso de la mordida profunda esquelética, el tercio medio facial (complejo palatino) es usualmente retrusivo, creando un perfil cóncavo. Los molares están directamente bajo el impacto de las fuerzas masticatoria pues los músculos masetero, pterigoideo interno y temporal se encuentran posicionados en una línea recta verticalmente. Hipodivergente Estándar. 

El ángulo de la base craneal es pequeño, lo que hace que la fosa glenoidea (por ende los cóndilos) esté posicionada anteriormente, a menudo directamente inferior a la silla turca. Compensando la posición de los cóndilos, el ángulo gonial es pequeño. Respecto a la dentición, los ejes axiales de los incisivos inferiores y superiores son casi paralelos y están verticalmente extruidos, mientras que los molares están intruidos.

De igual forma, en la mordida profunda esquelética la altura total posterior (S-Go) es casi igual a la altura facial anterior (Sor-Me). La distancia ENA-Me es menor que la distancia ENA-Sor. La longitud de la rama mandibular tiende a ser igual a la del cuerpo. Respecto a los tejidos blandos, se presenta un ángulo mento-labial muy agudo.

 Sassouni hizo una valoración de la posición antero-posterior de la cara y la dentición, observando la relación de puntos diferentes con arcos trazados a partir de la zona de intersección de los planos. En una cara proporcionada, la espina nasal anterior, los incisivos superiores y el mentón óseo deben estar en el mismo arco. Sería posible apreciar visualmente si un determinado punto se aparta de la posición prevista y en qué dirección lo hace. Por desgracia, al aumentar la desproporción de una cara, es cada vez más difícil determinar el centro del arco, de forma que esta valoración antero-posterior es cada vez más arbitraria.

 Es este análisis se combinan características verticales con antero-posteriores; por ejemplo: Mordida abierta y clase II esqueletal: en esta combinación el paladar puede ser más largo y la mandíbula corta. En este tipo en algunas instancias la retrusión mandibular puede ser puramente posicional. A menudo esto es debido a una rotación posterior e inferior de la mandíbula asociado a la excesiva extrusión de los molares. 

• Mordida profunda y clase II esqueletal: Durante el crecimiento se puede lograr que la mandíbula crezca más verticalmente y anteroposteriormente que la maxila, pero en la adultez poco se puede hacer con este tipo facial con medidas ortodónticas, entonces se deben considerar las medidas quirúrgicas y prostodónticas. 

• Mordida abierta y clase III esqueletal: Consiste en una mordida abierta con deficiencia maxilar o una mandíbula prominente. La deformidad de peor prognosis en términos de ortopedia dentofacial pues si la corrección de la mordida abierta es dada por la rotación de la mandíbula en la dirección de cierre la protrusión se incrementa, mientras que si se reduce la protrusión mandibular por la rotación posterior e inferior de la misma la mordida abierta se incrementa. 

Mordida profunda y clase III esqueletal: si el maxilar es deficiente en personas jóvenes, la apertura de la sutura media palatina provee un aumento del tercio medio facial. Si la mandíbula es muy prominente, la rotación posterior e inferior de la mandíbula puede corregir la mordida profunda y la clase III simultáneamente.

 Wits Appraisal

 Este análisis fue concebido fundamentalmente como un método indicador de la discrepancia maxilar. Se basa en una proyección perpendicular de los puntos A y B sobre el plano oclusal, y en la medida de la diferencia lineal entre ambos puntos. Si los maxilares ocupan una posición anteroposterior normal las proporciones de estos puntos se cruzarán con el plano oclusal casi en el mismo punto. 

Cuando hay maloclusión clase II, el punto AO se proyectará por delante del punto BO y viceversa, en la maloclusión clase III. En una muestra de 21 hombres adultos seleccionados bajo normas de oclusión excelente, el punto BO estuvo aproximadamente 1 mm adelante del punto AO. El promedio calculado fue de –1.77 mm y la desviación estándar fue de  (rango:-2 a 4 mm). En 25 mujeres adultas seleccionadas con los requerimientos, los puntos AO y BO generalmente coinciden. El promedio calculado fue de –0.10 mm y la desviación estándar fue de 1.77 (rango:-4.5 a 1.5 mm). 

Entonces para Jacobson la norma es de –1.0 mm para hombres y de 0 mm para mujeres. En el análisis de Wits los dientes influyen tanto horizontal como verticalmente; horizontalmente pues los puntos A y B dependen en alguna medida de la dentición, y verticalmente porque el plano oclusal viene determinado por la posición de los dientes. Es conveniente utilizar el plano oclusal funcional (que pasa por la máxima intercuspidación de dientes posteriores), en lugar de un plano oclusal que dependa de la posición vertical de los incisivos. Esto es una medida lineal y no un análisis per se; un aditamento diagnóstico que complementa a la veracidad del ANB. vemos un trazado de una maloclusión clase II y una oclusión normal. 

Análisis de Ricketts 

El análisis de Ricketts es un análisis global de 11 factores en el que se emplean mediciones específicas para localizar el mentón en el espacio; localizar el maxilar a través de la convexidad de la cara; localizar la dentadura postiza en la cara; y estudiar el perfil facial. En el análisis de Ricketts, las principales líneas de referencia son la horizontal de Franfort, la línea nasión-basión y la vertical pterigoidea, que es perpendicular a la horizontal de Franfort a nivel de la raíz de la fisura pterigomaxilar. Este método no se limita a analizar la situación actual del paciente, sino que permite predecir los efectos del crecimiento futuro y el tratamiento. Ricketts presenta una serie de puntos, planos y ejes menos tradicionales y es importante conocerlos. A6 (Molar superior): un punto sobre el plano oclusal localizado perpendicular a la superficie distal de la corona del primer molar superior. B6 (Molar inferior): un punto sobre el plano oclusal localizado perpendicular a la superficie distal de la corona del primer molar inferior. C1 (Cóndilo): un punto en la cabeza del cóndilo en contacto a la tangente del plano de la rama mandibular. DT (Tejido blando): el punto en la curva anterior del mentón tangente al plano estético. CC (Centro del Cráneo): el punto de intersección del plano basión-nasión y el eje facial. CF (Punto CF): el punto de intersección de la vertical de la raíz pterigoidea el plano de Frankfort. PT (Punto PT): punto localizado en el borde inferior del foramen redondo el cual es observado en la raíz del plato pterigoideo en el borde inferior del cuerpo del esfenoides, este puede estar aproximadamente en la posición de las 10:30 (cara de un reloj) en la línea circular del borde superior de la fisura pterigomaxilar. DC (Cóndilo): el punto en el centro del cuello del cóndilo siguiendo el plano Ba-N. En (Nariz): un punto en el tejido suave de la nariz tangente al plano estético o línea-E. Gn Gnation): un punto en la intersección de los planos facial y mandibular. Go (Gonion): un punto en la intersección de los planos mandibular y de la rama. PM (Supragonion): el punto en el cual el borde de la sínfisis mental cambia de convexo a cóncavo. Pog (Pogonion): el punto en la sínfisis tangente al plano facial. PO (Cefalométrico): la intersección del plano facial y el cuerpo axial. TI (Punto TI): el punto de intersección del plano oclusal y el plano facial. Xi (Punto Xi): la localización del punto Xi es determinado geométricamente gracias al plano de Frankfort (FH) y la vertical de la raíz pterigoidea (PtV). Plano de Frankfort: va desde porion hasta orbital. Plano facial: se extiende desde nasion hasta pogonion. Plano mandibular: se extiende desde gonion hasta gnation. Vertical pterigoidea: una línea dibujada a través de la línea distal de la fisura pterigomaxilar y perpendicular al plano de Frankfort. Plano basion-nasion: se extiende desde basion hasta nasion; divide la cara y el cráneo. Plano oclusal: el plano oclusal funcional es representado por una línea que se extiende a través de los primeros molares y premolares. Línea A-Pog: una línea desde el punto A hasta pogonion es a menudo referida como el plano dental. Línea E: la línea estética extendida desde el tejido blando de la punta de la nariz hasta el tejido blando del mentón.  Plano Facial, Línea E Eje facial: línea extendida desde el foramen redondo hasta gnation. (PT-Gn) Eje condilar: Se extiende desde DC hasta Xi . Principales análisis cefalométricos utilizados para el diagnóstic Eje del cuerpo mandibular: va desde Xi hasta PM. Ricketts estableció las siguientes medidas para aspectos como el mentón en el espacio, el perfil, la posición de los dientes y la convexidad y las relaciones verticales.1 Eje facial (indicador de la dirección del desarrollo facial): ángulo formado entre el plano nasion-basion y el plano PT-Gn. En promedio este ángulo es de 90°±3.5°. Un ángulo menor sugiere un mentón retroposicionado y un crecimiento facial primordialmente en dirección vertical, mientras un ángulo mayor sugiere un mentón protrusivo y un patrón de crecimiento horizontal.1 Ángulo facial (Indicador del prognatismo mandibular): ángulo entre el plano facial (NPog) y la horizontal de Frankfort. La norma es 85°±3° aumenta 1° cada 3 años y provee información de la posición anteroposterior del mentón.1 Ángulo mandibular: medido un ángulo del plano mandibular con FH. En promedio el ángulo es de 26° a los 9 años y decrece aproximadamente 1° cada 3 años. Un ángulo mayor implica que una mordida abierta puede ser debida a características de la mandíbula.10 Curva mandibular: mide la angulación del proceso condilar al cuerpo de la mandíbula. Este ángulo es la unión del eje condíleo (XiDC) y el eje del cuerpo mandibular (Xi-PM). Esta medida es de 22.5° a los 9 años y se incrementa 0.6° por año, reflejando la rotación mandibular o rotación condilar.10 Altura del tercio facial inferior: relación vertical entre la maxila y el mentón. Este ángulo se obtiene luego de unir los puntos ENA-Xi-PM. La medida establecida es de 46°±3° y no varía con el crecimiento.10 Convexidad en el punto A: la convexidad del tercio medio facial es medida desde el punto A al plano facial. La norma clínica a los 9 años es de 3.1 mm y disminuye 0.7 mm cada 3 años.  Eje facial Una alta convexidad implica un patrón esqueletal clase II, lo opuesto implica un patrón clase III esqueletal.10 Indicador del piso nasal (Plano palatino a FH): el plano palatino es construido por la unión de la espina nasal anterior (ENA) y la espina nasal posterior (ENP). Un objetivo del tratamiento ortodóntico es lograr que el plano palatino esté paralelo al plano de Frankfort. La norma para este ángulo es de 0 °±2.5°.10 Posición incisivo inferior: idealmente el incisivo inferior debe estar a 1 mm por delante de la línea A-Pog. Esta medida es definida para medir la protrusión del arco inferior.10 Ángulo interincisal: La norma para este ángulo es de 124° a los 8 años y se incrementa 2° cada 5 años.4 Molar superior-PtV: Esta medida es la distancia desde la vertical pterigoidea a distal del primer molar superior. Esta medida debe ser igual a la edad del paciente +3.0 mm, se añade 1 mm por año.10 Labio inferior al plano E: El promedio para esta medida es de –2mm±2mm y es menos protrusivo conforme avanza el crecimiento, esto ocurre especialmente con la maduración en el hombre al final de la segunda y en la tercera.

 Análisis de McNamara

 Publica en 1984 su estudio, el cual utiliza tres recursos: 

- Estándares de Bolton

 - Muestra de Burlington

- Muestra de Ann Arbor 

Este análisis combina elementos de métodos anteriores junto con mediciones originales tales como Nasion perpendicular (NP) y el punto A vertical (AV) que tratan de definir con mayor exactitud la posición de los maxilares, los dientes, base craneal y sus interrelaciones. Menciona el cierto hecho de que el uso de medidas específicas en ciertos análisis limita, pues la naturaleza del cambio determina las medidas que se deben de usar para evaluar. Emplea como planos de referencia el plano anatómico de Frankfort y la línea basiónnasión. NP 

• En la relación de la maxila a base craneal se deben considerar dos factores, primero la relación esqueletal del punto A a la línea NP para determinar la posición anterior de la maxila, cuya norma debe ser 0 mm, y en segundo lugar el perfil de tejidos suaves del paciente (ángulo nasolabial y el contorno del labio superior). Información derivada de los estándares de Bolton se indica que SNA aumenta poco con la edad, aproximadamente 1 grado, o su equivalente 1 mm, por tanto se podría extrapolar la posición de A a NP durante la dentición mixta. NP es usualmente una línea de orientación para determinar la posición maxilar. Una excepción que menciona McNamara es la maloclusión clase III en donde una base craneal anterior corta existe. En este caso, la posición posterior de N resulta en la construcción de errores de NP. También otro problema sería de usar el punto A cuando hay una excesiva lingualización de la corona del incisivo superior en una clase II, división 2. 

• En relación de la mandíbula a la maxila se toma la longitud de la cara media y la mandíbula, los cuales no son edad ni sexo dependientes, solo se relacionan al tamaño de sus componentes. La longitud efectiva de la cara media está determinada por la medida de una línea que va desde el cóndilo (parte más posterosuperior) al punto A. Y la longitud efectiva de la mandíbula es una línea que va desde el cóndilo al gnation anatómico. Una relación geométrica entre ambas existe y se correlacionan entre sí. Además valora la dimensión vertical midiendo la altura de la parte inferior facial desde la espina nasal anterior al mentón, esta aumenta con la edad y también se correlaciona con la longitud efectiva de la media cara. Un aumento o una disminución de esta puede ocasionar un efecto en la relación horizontal entre la maxila y la mandíbula. Otra medida está determinada al construir una línea de Ba a Na, luego una segunda línea que va desde la parte posterosuperior de la fisura pterigomaxilar al gnation construido. Una relación perpendicular se espera y el ángulo al desviarse de 90 grados de la base craneal indica un crecimiento horizontal o vertical. 

En cuanto al ángulo del plano mandibular, sugiere una deficiencia o un aumento de la altura de la parte facial inferior y se determina entre FH y la línea del borde inferior de la mandíbula (Go-Menton), su promedio es de 22º a 25 ± 4º. 

Si es mayor habría una excesiva longitud de la altura de la cara inferior, y viceversa.8 • Para relacionar la mandíbula con la base craneal se mide la distancia desde Pogonion a NP, el cual varía de 0 mm a 4 mm. • A la hora de relacionar los incisivos superiores con la maxila se verifica tanto su relación anteroposterior como la vertical. 

En la primera McNamara hace un llamado de atención sugiriendo que si y solo si hay una posición invariable de la mandíbula se puede planear una meta, es decir que en casos de mal relaciones entre maxila y mandíbula, hablando de estructuras esqueletales, muchos errores se cometen a la hora de determinar la posición del incisivo superior. Esta relación se toma al dibujar una línea vertical que pase por el punto A y sea paralela a NP. La distancia desde A perpendicular a la superficie facial del incisivo superiores es medida, siendo ideal una medida entre 4 y 6 mm. 

La relación vertical está mejor determinada por la examinación clínica, mucho tiene que ver la musculatura labial y el eje axial y su inclinación.

 • La relación del incisivo mandibular a su hueso basal igualmente está determinada por la posición anteroposterior (lo único que varía con el superior es usar A-Pog, y la media es de 1 a 3 mm) y la posición vertical es evaluada a partir de la altura facial inferior anterior, primero evaluando la relación funcional dentro del plano oclusal (curva de Spee).

 McNamara incluye un análisis de vías aéreas para examinar la posibilidad de un impedimento en las vías. Para esto estudia la faringe superior y la inferior, pero su relación y su efecto en el crecimiento facial se mantiene sin resolver, y un cefalograma no se puede considerar una herramienta diagnóstica para encontrar problemas de estos.

 McNamara considera que entre las ventajas de usar su método están: - El uso de medidas lineales y no ángulos facilita el planeamiento del tratamiento particularmente en el de pacientes que recibirán cirugía ortognática. - Es un método más sensitivo a cambios verticales. - Sirve de guía con respecto a la normalidad que ocurre en incrementos del crecimiento.

                                                                  Análisis de Jarabak Björk

en una serie de trabajos publicados entre los años 1947 y 1963, estudió el comportamiento de las estructuras craneofaciales durante el crecimiento. Sus investigaciones se basan en un estudio de aproximadamente 300 niños de 12 años y de un número aproximado de soldados de 21 a 23 años en los que tomó cerca de 90 mediciones. Jarabak modificó y adaptó el análisis de Bjork, donde demuestra cómo puede ser diseñado un tratamiento, teniendo en cuenta con anticipación los aspectos que influyen en el crecimiento craneofacial. El análisis de Jarabak es útil para determinar las características del crecimiento en sus aspectos cualitativos y cuantitativos, es decir, dirección y potencial de crecimiento, además contribuye a una mejor definición de la biotipología facial. El polígono de Jarabak es eficaz para detectar la reacción que tendrán frente a los procedimientos terapéuticos aquellos pacientes pertenecientes a biotipos no muy bien definidos. Para Jarabak, la base para el diagnóstico es confeccionar las áreas de superposición imprescindible para la planificación del caso y su posterior evaluación, lo que permite obtener una mejor visión del caso con la menor cantidad posible de medidas cefalométricas. 

Tipos de crecimiento facial 

A pesar de que es posible predecir las direcciones de crecimiento en áreas específicas del complejo dentocraneofacial, los incrementos exactos son difíciles de predecir. Jarabak extrapoló la información para que sirviera en el plan de tratamiento, a partir de las direcciones en las cuales se va a realizar el crecimiento y cómo estas van a caber dentro del plan general. 

El crecimiento craneofacial puede ser dividido en tres categorías de acuerdo a su dirección: 

• En sentido de las agujas del reloj (cw) • En sentido inverso a las agujas del reloj (ccw) • Directo hacia abajo:

 a. Crecimiento en sentido de las manecillas del reloj: 

El término “en sentido de las agujas del reloj” significa que la parte anterior de la cara está creciendo hacia abajo (hacia abajo y adelante, o hacia abajo y atrás) en proporción mucho mayor que la parte posterior de la cara. El crecimiento vertical del maxilar superior y los procesos alveolares superior e inferior son mayores que el de la zona posterior y el desplazamiento de la sínfisis se hace hacia abajo. 

b. Crecimiento en sentido inverso a las manecillas del reloj:

En una cara que está creciendo en sentido inverso al movimiento de las agujas del reloj, la altura facial posterior y la profundidad facial están creciendo hacia abajo y adelante o hacia abajo y atrás en una proporción más rápida que la parte anterior de la cara. El desarrollo vertical anterior es menor porque el crecimiento de la cavidad glenoidea y el cóndilo, y por lo tanto la sínfisis, se desplaza hacia adelante. 

c. Crecimiento directo hacia abajo: El crecimiento directo hacia abajo ocurre cuando el crecimiento en altura de la parte anterior de la cara es igual en magnitud al de la parte posterior de la cara. En este tipo de crecimiento facial la sínfisis mandibular se mueve en forma casi directa hacia abajo. Este tipo de crecimiento solo es posible cuando exista un equilibrio de los incrementos en la zona anterior y posterior de la cara.

 d. Porcentaje de crecimiento: Los incrementos de altura de la parte anterior y posterior de la cara pueden ser correctamente averiguados midiendo de silla turca a gonion y de nasion a una tangente al borde inferior de la mandíbula. Si la parte posterior de la cara es corta, podemos esperar que la cara sea retrognática y sus incrementos faciales posteriores serán también menores que en una cara ortognática con un crecimiento en sentido inverso al de las agujas del reloj en la cual la diferencia entre la altura facial anterior y la altura facial posterior es menor que en una cara con crecimiento en sentido de las agujas del reloj. 

La planificación del caso tiene como uno de sus objetivos básicos adaptar el tratamiento al crecimiento del paciente. Es la relación porcentual entre la altura facial posterior/ altura facial anterior, con lo que se puede realizar un estudio retrospectivo sobre el tipo de crecimiento que se manifestará en el paciente. 

Cuando la altura facial posterior (S-Go) tiene una medida equivalente entre el 54 y el 58% de la altura facial anterior (N -Me) la cara será de tipo retrognático, así, el crecimiento será en el sentido de las manecillas del reloj, también llamado Crecimiento Rotacional Posterior. 

Cuando la relación altura facial posterior/ anterior es de 64 al 80%, el crecimiento de la mandíbula tendrá una rotación en sentido anterior, es decir, en sentido contrario a las agujas del reloj, el incremento de la altura de la parte posterior de la cara es mayor que en la parte anterior. El porcentaje que va desde el 59 al 63% corresponde a un crecimiento neutral, casos que crecen directamente hacia abajo, sin rotación en ninguno de los sentidos.

www. revista.colegiodentistas.org/index.php/.../article/.../

Lineas & Planos Cefalométricos.

Planos horizontales.

Siguen el sentido horizontal de la radiografía:

• Plano de Frankfort. u “horizontal de Frankfort” (Po-Or) : 

Es un plano de orientación tanto para radiografías laterales y postero-anteriores y está formado por la unión de los puntos infraorbitario y porion, es paralelo al plano de la visión en el cefalostato al tomar las radiografías. Es la referencia para la posición de la cabeza y puede ser visualizado externamente.

• Plano de la base craneana anterior (NS): 

Formado por la unión de los puntos nasion y silla turca. Situado en el plano medio sagital, delimita la base craneana, tiene la ventaja de ser fácilmente localizable en la radiografía y de estar en una zona que sufre pocos cambios durante el desarrollo. Por mucho tiempo fue utilizado como plano de orientación.

• Plano oclusal: 

Existen diferentes modalidades para tomar este plano, pero el usado mas comúnmente es el denominado plano oclusal funcional y se forma trazando una línea que une el punto medio del resalte de las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares y las vestibulares de los premolares o molares primarios.

• Plano mandibular:

 El borde inferior de la mandíbula es fácilmente apreciable en la imagen radiográfica.
Existen por lo tanto cuatro formas para describirlo: Tweed y Ricketts lo definen como una línea recta tangente al borde mas inferior de la mandíbula. Downs, uno de los fundadores del análisis clínico cefalométrico, lo señala como una línea que une el gonion con el mentón. Una tercera definición empleada por Steiner es la de la línea que une el gonion con el gnation y por último está la línea de Bimler M-EA (mentón a escotadura antegonial).

• Plano palatino (maxilar) (ENA-ENP ): 

Representa la cara media verticalmente, por encima de el, la región naso-orbitaria y por debajo, la bucal. Une los puntos espina nasal anterior y posterior que son los límites del hueso maxilar. Mantiene el paralelismo con el plano de Frankfort durante el crecimiento del maxilar.

Planos verticales.

• Plano NA.: Es la línea que une los puntos nasion y A. 
• Plano NB. Es la línea que une el punto nasion con el punto B 
• Plano ND Resulta de la unión de los puntos nasion (N) y el D. 

Plano facial. (N-Pog): Es el plano que se forma al unir los puntos nasion y pogonion.

• Plano del eje “Y” (Gn-S): Es la línea que conecta el punto gnation con el punto S, denominado “eje de crecimiento”.
• Plano A-Pog: (Línea dentaria). Es la línea formada por la unión de los puntos A y Pog. Relaciona las bases óseas apicales maxilar y mandibular. Se le denomina como plano de la dentición, o plano “reciproco” porque toma en cuanta la protrusión maxilar y la posición del incisivo superior. 
• Eje del incisivo superior (Ai–Ar): Es la línea que une los puntos Ai y Ar siguiendo el eje longitudinal del incisivo central superior más prominente en la imagen radiográfica.
• Eje del incisivo inferior (Bi-Br): Es la línea que sigue el eje longitudinal de uno de los incisivos centrales inferiores, uniendo los puntos Bi y Br. (En la radiografía se toma el incisivo central que se encuentra más prominente).
• Plano estético de Ricketts: Es la línea de referencia del perfil de los tejidos blandos. Va desde la punta de la nariz hasta la porción más anterior del perfil de la barbilla, todo ello en tejidos blandos. 
• Línea H (holdaway) : Es la línea que une los puntos labio superior con el Pogonion de tejido blando. También llamada Línea de Holdway.

MEDICIONES LINEALES Y ANGULARES.

RELACIÓN BASE CRANEANA.

• Ángulo de la base craneana. ( NS-Fh ):

Con relación al ángulo que describe la base craneana el mismo es el NS-Fh .

Ángulo de la base craneana. ( NS-Fh ).

Representa la inclinación de la base craneana anterior y esta formada por los planos Frankfort y el plano NS. Es muy importante el conocimiento de su inclinación, ya que eventualmente puede proporcionar un falso diagnostico debido a que, hay muchas mediciones que se refieren a ella y que, según su inclinación, pueden eventualmente darnos una falsa idea de la situación.

Norma: 7º

Interpretación: 

Al aumentar la inclinación de la base (> de 7º) se verán disminuidos en sus valores todos los ángulos cuyo componente vertical se refieran al plano NS, mientras que si la base tiende a ser más paralela a Frankfort (<de 7º) los valores de estos ángulos se verán aumentados. 

Lo contrario sucede con los ángulos formados por la base craneana y los planos horizontales, que aumentan al estar la base más inclinada y disminuyen al estar aplanada u horizontal.

RELACIÓN DEL MAXILAR CON EL CRÁNEO:

• Ángulo S-N-A:

Este ángulo relaciona la base craneana con el maxilar. El punto A representa el extremo anterior del hueso maxilar y el plano SN se toma como referencia para éste y otros ángulos mas, por ser aceptable desde el punto de vista antropológico y filogenético ya que completa su desarrollo tempranamente. 

El nos muestra el grado de prognatismo o retrognatismo del maxilar.

Valor normal 82º.

Interpretación: Valores aumentados representan un posible avance maxilar, disminuidos una tendencia hacia una posible deficiencia maxilar. Sin embargo, se debe ser cuidadoso en éste diagnóstico, ya que ella puede ser modificada por la inclinación y longitud del plano SN.

RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON EL CRÁNEO: 

• Ángulo S-N-B Formado por la unión de los planos S-N y el punto B 

Norma : 80º.

Interpretación:

 Indica la ubicación anteroposterior de la mandíbula con respecto a la base del cráneo. si su valor se presenta superior a la norma de 80º, indica una posición adelantada de la mandíbula, mientras que un valor inferior a la norma indica una posición retruida de la misma. Cuando existe alguna alteración en la longitud e inclinación de la base del cráneo debido a la ubicación de sus puntos anatómicos, el ángulo se puede abrir o cerrar ligeramente, sin que ello sea indicativo propiamente de una alteración en las relaciones de la base craneana y la mandíbula. En todo caso, cuando se presentan dudas con el diagnóstico debe recurrirse a otras mediciones.

Ángulo formado por los planos silla - nasion y nasion - punto “D.”

Normal 76º-77º.

Interpretación: 

Esta medida se toma para complementar la lectura del SNB e indica la ubicación anteroposterior de la mandíbula con relación a la base del cráneo. Sus valores aumentados pueden indicar una posición adelantada y contrariamente, si son menores serán indicio de un retroposición de la mandíbula. Al igual que los ángulos SNA y SNB puede estar influenciada por la inclinación de la base craneana.

• Ángulo facial ( Fh – NPog.): 

Es el ángulo formado por los planos Frankfort y el nasion-Pogonion.

Norma: 82º a 95º y una media de 87.8º.

Interpretación: Nos permite relacionar horizontalmente al maxilar inferior con respecto al plano Frankfort, es indicador de profundidad facial. 

En la práctica se mide el ángulo inferior formado entre dichos planos, indicando una protrusión o retrusión de la mandíbula con relación a la cara superior.

Ángulo S-N-D:

Ángulo formado por los planos silla - nasion y nasion - punto “D.”

Normal 76º-77º.

Interpretación: Esta medida se toma para complementar la lectura del SNB e indica la ubicación anteroposterior de la mandíbula con relación a la base del cráneo. Sus valores aumentados pueden indicar una posición adelantada y contrariamente, si son menores serán indicio de un retroposición de la mandíbula. Al igual que los ángulos SNA y SNB puede estar influenciada por la inclinación de la base craneana. 

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Angulo SNB: formado por los planos SN y el plano NB.

  

RELACIÓN MAXILO-MANDIBULAR:

• Ángulo A- N- B

Formado por la unión de los planos NA y NB. Relaciona el maxilar con la mandíbula a través del punto N. Indica la relación antero posterior entre el maxilar y la mandíbula.

Norma: 2º.

Interpretación: En la medida que su valor supere esa norma, será mayor la separación entre las bases óseas maxilares y por tanto una discrepancia mayor, la cual podría ser atribuida tanto a un exceso maxilar como a una deficiencia mandibular.

Los ángulos aumentados indican una mal oclusión de Clase II. Los ángulos negativos se dan cuando el plano NB se encuentra por delante del NA y estaremos en presencia de una Clase III. 

Con éste ángulo tenemos la relación maxilo -mandibular, pero sin indicar en cual de ellos radica el problema. 

Para determinar al causante, recurrimos a otros mediciones y su relación con la inclinación de la base craneana ya mencionada.

Ángulo de la convexidad facial. (N.A.P).

Formado por la unión de los planos: Nasion - A y A-Pog.

Norma: 0º.

En la práctica se mide el ángulo complementario, con base en la prolongación de la línea NA. 

Es el ángulo de la convexidad facial, medido en tejido óseo y lo describe como cóncavo o convexo, sin determinar si el origen de la anomalía esté en el maxilar o en la mandíbula. 

Interpretación: Para su interpretación, prolongando la línea N-A hacia abajo, observamos el comportamiento de la línea A-Pog. con respecto a ella: si el Pogonion queda por detrás de la prolongación, forma un ángulo abierto en sentido horario y el valor se considera positivo, produciéndose un perfil convexo y una mal oclusión esquelética Clase II.

 Pero, por el contrario, si queda por delante, el ángulo formado se abre en sentido antihorario y se consideran sus valores como negativos, caracterizando el perfil esquelético cóncavo de Clase III.

    

RELACIÓN DE LA DENTICIÓN SUPERIOR CON LA INFERIOR.

 Ángulo interincisal (1s – 1i) (Dentición superior / dentición inferior) :

 Relaciona entre si los ejes mayores de los incisivos centrales superiores e inferiores más prominentes. 

Norma: 135º. 

Interpretación:   Los valores mayores a la norma indican retroinclinación, los menores, contrariamente representan dientes protruidos o vestibularizados. Sin embargo, esta medida no precisa cual de los dientes es el causante de la variación del ángulo en cualquiera de los sentidos. El ángulo (1s-1i) puede estar aumentado o disminuido por causa de uno u otro de ellos o por ambos, hay que identificarlo observando sus posiciones individualmente relacionados con su base craneana. En otras palabras, es común encontrarlo aumentado en pacientes con perfiles planos y disminuido en los perfiles biprotrusos.